人民日报：乡村振兴，五个方面都要强

一、政策出台背景

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）精神，积极应对人口老龄化、就业形态多样化和人口流动常态化等形势变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医保制度根基，推进超大城市现代化治理，经市政府同意，出台《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制的实施方案》（以下简称《实施方案》）。

二、《实施方案》主要内容

《实施方案》，结合我市实际，从完善参保和待遇政策措施、建立参保激励约束机制、数字赋能优化管理服务、加强部门协同联动、完善组织保障体系等方面，提出15条措施。

（一）完善参保和待遇政策措施。一是进一步放开放宽户籍限制。明确市外户籍人员以个人身份参加我市职工医保年龄放宽到男未满63周岁、女未满58周岁。新生儿可凭出生医学证明参加我市居民医保。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医保费，待遇享受期从出生之日起至次年12月31日。二是优化筹资政策。支持农村集体经济为村民参加基本医保缴费。军人退出现役、个人就业形态发生变化中断职工医保缴费，三个月内接续参加我市当年居民医保，只缴纳个人部分。提出研究完善灵活就业人员按年度或按月参保缴费方式。三是完善生育待遇。明确自2025年6月起，参加我市生育保险的男职工按规定缴满6个月后，其配偶已参加我市居民医保的，自愿选择享受居民医保生育医疗费用待遇或生育保险生育医疗费用待遇，不重复享受；其配偶已参加我市职工医保但连续缴费不满6个月的，享受生育保险生育医疗费用待遇；其配偶未参加我市基本医保的，按照生育保险生育医疗费用支付标准享受50%的待遇。

（二）建立参保激励约束机制。一是建立连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。细化《指导意见》对建立居民医保连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励机制的规定，提出对居民医保连续参保人员和基金零报销人员分别提高大病保险最高支付限额4000元。二是建立中断参保约束机制。按照《指导意见》要求，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的待遇等待期进行了明确，待遇等待期发生的医疗费用不纳入医保支付。对居民医保断保人员再参保缴费的，明确降低大病保险最高支付限额4000元。

（三）数字赋能优化管理服务。一是优化精准扩面。提出通过“医保全民参保一件事”应用推进基层开展精准摸排、宣传动员，深度挖掘提质扩面潜力。二是提高服务能力。完善“渝悦·智慧医保”重大应用，推动落实“出生一件事”、“生育津贴一件事”、“医保钱包”，深化医保服务流程再造，提升医保服务的便捷性和可及性。三是改善医保体验。完善“渝药易购”、“价格智治”应用，提升群众就医购药医保报销便捷性、体验感。推进医保药品耗材追溯码信息采集和应用，完善“基金监管在线”应用场景建设，加大对欺诈骗保等违法行为的整治力度。

（四）加强部门协同联动。一是明确部门职责。明确了医保、人社、税务、财政、教育等部门职责。二是强化部门联动。明确医保部门与公安、人社、卫生健康、民政等有关部门重点协同配合内容。三是畅通信息共享。健全开放、安全、顺畅的信息共享机制，为扩大参保覆盖面和治理重复参保提供数据支撑，细化了部门间信息共享的具体内容。

（五）完善组织保障体系。主要是明确加强组织领导、协同开展动员、开展综合评价、强化资金保障。

三、关于《实施方案》中规定的参保激励约束机制问题

1.为什么要设置居民医保的连续参保激励政策？

与职工医保相比，居民医保非强制参保，对连续参保、没有生病、没有发生医保报销的群众缺少激励政策。《实施方案》提出建立居民医保的参保激励政策，实施分类施策，鼓励参保人员自我健康管理，鼓励连续参保。需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励每年分别可以奖励至少4000元大病保险最高支付限额，累计提高额度每年最少可达到8000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。

2.基金零报销激励，是当年没使用过医保基金还是没使用过大病报销？

《实施方案》提出，基金零报销激励，奖励的是当年没有使用过医保基金的居民医保参保群众，即没有使用过医保基金报销，包括门诊、住院在内的所有的医疗费用，才能在下一年享受报销激励。基金零报销激励每年可以享受不低于4000元的大病保险奖励额度。

3.为什么连续参保激励、基金零报销激励奖励的是大病保险最高支付限额？

因为对参保群众来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的。只要连续参保、基金零报销，每年都可以享受增加后新的大病保险额度，等于每年额外获得超过8000元的大病保险保障额度。使用了大病保险的奖励额度后，零报销激励额度才会清零，重新计算。

4.奖励额度清零时，是针对所有的奖励额度吗？

使用大病保险的奖励额度后，只有零报销奖励额度清零，不针对连续参保激励，只要连续参保并参加居民医保满4年，就一直可以享受连续参保这个激励。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。同时，如果当年发生了大病报销并使用了奖励额度，那么前期积累的零报销奖励额度就会被清零，第2年重新开始计算零报销奖励额度。

5.为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期？

医保制度设置待遇等待期是适应我国国情的需要。与很多国家的社会保险采取强制参保不同，我国居民医保当前还不是强制参保，设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。因此着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。

6.为什么不允许断保后再参保修复固定待遇等待期？

如果可以修复固定待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，缴费后就可以马上享受待遇，这样就会增加选择性参保风险，让选择参保的群众利用对自身健康状况的信息优势，享受别人缴费对自己的贡献，这对绝大多数遵守规定、正常连续参保人员来说非常不公平。如果允许在彩票开奖后继续购买本期彩票，把一个不确定性的事情变成了确定性事件，那么先买者都成了付出者，而后买者全部都是受益者，显然这种模式是不可能运转下去的。如果大家都在彩票开奖后才买彩票，那必然中奖金额大幅低于投资金额，是一个铁定损失的事情。

如果不设置待遇等待期，就会越来越多的人选择在生病后才参保，花几百元的钱，报销上万元甚至几十万元的医保基金，最终损害的将是全体参保人的利益。

7.出台居民医保待遇等待期的政策后，2025年以前没参保的群众是否受影响？

不会受到影响，待遇等待期政策是从参加2025年度居民医保开始执行，只要参加2025年度居民医保，从现在开始每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果没有参加2025年度的居民医保，那么在今年年底参加2026年居民医保的时候就会有待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定参保。

        (来源：重庆市医疗保障局)